- トップページ
- 人生の最終段階における医療・ケアに関する指針
人生の最終段階における医療・ケアに関する指針
本指針は、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を規範とし策定する。
医療・ケアに対する意向や希望の話し合いは、本人と家族などへの適切な説明を重ねて行ったうえで、療養者本人・ご家族と主治医をはじめとする訪問看護師・介護支援専門員などの医療・ケアチームで行う。また、本人の意思は変化しうるものとして、話し合いは繰り返し行う。
があり、どのような状態が人生の最終段階かは、本人の状態と経過を踏まえて、原則として多職種にて構成される医療・ケアチームで適切かつ妥当に判断するものとする。
1．基本指針
人生の最終段階を迎えた療養者が、自身の価値観に基づく意思決定を基本とした最善の医療・ケアを受けられることを基本とする。そのために、当院の診療を開始した早い段階から、本人の選好・嗜好・希望・どのような人生を歩んできたかなどを知ることを通して本人を理解する。医療・ケアに対する意向や希望の話し合いは、本人と家族などへの適切な説明を重ねて行ったうえで、療養者本人・ご家族と主治医をはじめとする訪問看護師・介護支援専門員などの医療・ケアチームで行う。また、本人の意思は変化しうるものとして、話し合いは繰り返し行う。
2．「人生の最終段階」の定義
人生の最終段階には、
- がんの末期のように、予後が数日から長くとも2〜3ヶ月と予測ができる場合
- 慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合
- 脳血管疾患の後遺症、老衰など、数か月から数年にかけ死を迎える場合
3．人生の最終段階における医療・ケアのあり方
（1） 医師などの医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける療養者が多職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、療養者による意思決定を基本としたうえで人生の最終段階における医療・ケアを進めるものとする。
（2） 療養者の意思は変化するものであることを踏まえ、療養者が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援を医療・ケアチームで行い、療養者との話し合いを繰り返し行うものとする。
（3） 療養者が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族などの信頼できる者も含めて、療養者との話し合いを繰り返し行う。この話し合いに先立ち、療養者は特定の家族を自らの意思を推定する者（代理意思決定者）として前もって定めておくことも重要である。
（4） 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止などは、医療・ケアチームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。
（5） 医療・ケアチームにより可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、療養者・家族などの精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。
（6） 生命を短縮させる意図を持つ積極的安楽死は本指針の対象としない。
（2） 療養者の意思は変化するものであることを踏まえ、療養者が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援を医療・ケアチームで行い、療養者との話し合いを繰り返し行うものとする。
（3） 療養者が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族などの信頼できる者も含めて、療養者との話し合いを繰り返し行う。この話し合いに先立ち、療養者は特定の家族を自らの意思を推定する者（代理意思決定者）として前もって定めておくことも重要である。
（4） 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止などは、医療・ケアチームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。
（5） 医療・ケアチームにより可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、療養者・家族などの精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。
（6） 生命を短縮させる意図を持つ積極的安楽死は本指針の対象としない。
4．人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続
まず療養者の意思決定能力の有無を判断する必要があるが、その際には理解、認識、論理的思考、表明の4つの視点をもって慎重に評価する。その上で、人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定は次によるものとする。
「1．療養者の意思の確認ができる場合」
（1） 方針の決定は療養者の状態の専門的な医学的評価を経て、医師などの医療従事者から適切な情報の提供と説明を行う。その上で療養者の医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた療養者による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
（2） 時間の経過・心身の状態の変化・医学的評価の変更などに応じて療養者の意思は変化しうるものであることから、その都度医療・ケアチームにより適切な情報の提供と説明がなされ、療養者が自らの意思を示し伝えることができるような支援を行う。また、このとき、療養者が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族なども含めて話し合いを繰り返し行うものとする。
（3） このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、診療記録や看護記録・ICTなどに記載し、本人と家族などや医療・ケアチームで情報共有する。
（2） 時間の経過・心身の状態の変化・医学的評価の変更などに応じて療養者の意思は変化しうるものであることから、その都度医療・ケアチームにより適切な情報の提供と説明がなされ、療養者が自らの意思を示し伝えることができるような支援を行う。また、このとき、療養者が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族なども含めて話し合いを繰り返し行うものとする。
（3） このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、診療記録や看護記録・ICTなどに記載し、本人と家族などや医療・ケアチームで情報共有する。
「2．療養者の意思が確認できない場合」
療養者の意思が確認できない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う。
療養者の意思が確認できない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う。
（1） 家族などが療養者の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、療養者にとっての最善の方針をとる。
（2） 家族などが療養者の意思を推定できない場合には、療養者にとって何が最善であるかについて、家族など療養者に代わるものと十分に話し合い、療養者にとって最善の方針をとる。また時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更などに応じて、このプロセスを繰り返し行う。
（3） 家族などがいない場合、および家族などが判断を医療・ケアチームにゆだねる場合には、医療・ケアチームで話し合い療養者にとっての最善の方針をとる。
（4） このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、診療記録や看護記録・ICTなどに記載し、家族などや医療・ケアチームで情報共有する。
（2） 家族などが療養者の意思を推定できない場合には、療養者にとって何が最善であるかについて、家族など療養者に代わるものと十分に話し合い、療養者にとって最善の方針をとる。また時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更などに応じて、このプロセスを繰り返し行う。
（3） 家族などがいない場合、および家族などが判断を医療・ケアチームにゆだねる場合には、医療・ケアチームで話し合い療養者にとっての最善の方針をとる。
（4） このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、診療記録や看護記録・ICTなどに記載し、家族などや医療・ケアチームで情報共有する。
「3．複数の専門家からなる話し合いの場の設置」
4-1および4-2の場合における方針の決定に際し、
上記の場合には、医療・ケアチーム以外の複数の専門家からなる話し合いを行い、方針などについての検討および助言を行う。「機能強化型在宅療養支援診療所の連絡会議」などもその話し合いの場の一つとする。
4-1および4-2の場合における方針の決定に際し、
- 医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合。
- 療養者と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合。
- 家族などのなかで意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合。
5．付記
（1） 救急不搬送の希望が出た場合
4-1および4-2の話し合いを通じて「救急不搬送」の希望が出た場合、内容を書類にまとめ、療養者もしくはご家族と主治医の署名を記載し、その書類を常に持ち出せる場所に保管する。その上で、想定し得るあらゆる急変の場面に対して、具体的な対応方法を決め、事前に関係職種で共有する。
本指針は、EOL委員会で定期的に見直しをおこなっていく。4-1および4-2の話し合いを通じて「救急不搬送」の希望が出た場合、内容を書類にまとめ、療養者もしくはご家族と主治医の署名を記載し、その書類を常に持ち出せる場所に保管する。その上で、想定し得るあらゆる急変の場面に対して、具体的な対応方法を決め、事前に関係職種で共有する。
令和5年1月5日 結ファミリークリニック EOL委員会
令和6年2月16日見直し 結ファミリークリニック EOL委員会
令和6年2月16日見直し 結ファミリークリニック EOL委員会
